Нефролог Новосельцев А.Ю. / нефрология / капельницы при хпн

Сколько надо капать при ХПН

Хроническая почечная недостаточность

При развитии хпн почки теряют способность концентрировать мочу, поэтому происходит повышенная потеря жидкости.

Увеличенная жажда с течением времени перестает восполнять эти потери.

Потеря жидкости ведет к снижению общего артериального давления и давления в почках, что ведет к снижению скорости клубочковой фильтрации. Мочевина и креатинин в крови увеличиваются, что значит накопление токсинов в крови, это приводит к ухудшению общего состояния, что становится заметно владельцам и они приносят животное на прием.

Задача врача:

1 На приеме определить степень обезвоживания.

Животное может быть жирное и тогда складку стоит смотреть на голове, на лапах.

Животное может быть истощенное, степень обезвоживания будет казаться выше, потому что кожа изначально не эластичная.

2 Определить уровень электролитов, чтобы подобрать раствор для капельниц.

Кошки больше чем собаки теряют калий.

Если уровень Калия в норме, то можно использовать физ.раствор.

Если уровень Калия понижен, то любой раствор содержащий Калий.

Если в следующих анализах (через 3 дня) уровень Калия все еще снижен, то надо назначить Калий в таблетках - Панангин, Аспаркам.

Повышенный Натрий - выше верхней границы нормы, говорит о высокой степени обезвоживания, половину вводимого раствора можно заменить на 5% глюкозу, с контролем через 3 дня.

Расчет потребности в жидкости

По литературным данным суточная потребность в жидкости 44-66 мл на кг, мы берем среднее значение 50 мл, то есть 5% от массы тела.

Оцениваем степень обезвоживания - обычно получается 5-10% от массы тела.

Получилось до 15% от массы тела. На кошку весом 3 кг получается 450 мл в сутки. Цифра возможная, но на мой взгляд не реалистичная.

Мой расчет:

Берем 2,5% от массы тела, делим на 10 часов капельницы, получаем скорость инфузии в час, первый час делаем двойную дозу.

Далее оцениваем состояние животного каждый час или два - то есть каждый раз, когда ставим в шприцевой дозатор новый шприц.

При первой возможности переходим на подкожные инъекции в домашних условиях. Объем такой же 2,5% за сутки.

Избыточные введение жидкости внутривенно и подкожно оказывает повышенную нагрузку на оставшиеся нефроны почек, вызывает отек и ухудшение работы почек. Также резко повышает нагрузку на сердечно-сосудистую систему, что может приводить к отеку легких и плевриту у кошек.

Предпочтительно использовать подкожные капельницы равномерным объемом за несколько раз в день.

При использовании подкожных капельниц мы можем определить избыток жидкости по медленному рассасыванию, и своевременно снизить объем инфузии.

Тогда так при использовании только внутривенных инфузий, даже при очень тщательном расчете объема можно "перелить" пациента.

Что такое контроль рассасывания?

Вводим подкожно струйно пробный объем жидкости. На кошку любого веса от 20 до 50 мл, собаки 10-20 кг - 100 мл, 20-40 кг - 200 мл.

Образуется флюктуирующая припухлость (водяной мешок). Показываем владельцам и даем пощупать.

Ждем до 30 минут с повторным осмотром и ощупыванием пациента.

Объясняем возможные варианты изменения:

Полное рассасывание.

Стекание под кожей на грудину и в район локтя.

Необходимо донести до владельца, что следующее вливание можно производить только после полного рассасывания жидкости.

Динамическое наблюдение и корректировка дозы

Для корректировки дозы капельниц (внутривенных и подкожных) необходимо оценить вес, тургор кожи, анализы.

Вес и тургор кожи

Пациент теряет вес:

1 Пациент ест, тургор кожи не улучшился, значит продолжается потеря жидкости, можно увеличить объем инфузии.

2 Пациент не ест, значит идет потеря мышечной массы (за сутки голода теряется 1-2% от массы тела), тургор кожи не улучшился, значит плюс обезвоживание. Обратить внимание владельцев на принудительное кормление, или постановка эзофагостомы. Возможно увеличить объем инфузии. Но питание имеет первостепенное значение.

Пациент прибавил вес:

1 Пациент ест, и уменьшаются признаки обезвоживания, можно продолжить инфузии в том же объеме.

2 Пациент не ест, и прибавляет вес, замедляется рассасывание подкожных инфузий более 2-х часов, возможно гиперволемия, возможно развивается олигоурия, вероятно надо снижать объем инфузий. Обратить внимание владельцев на принудительное кормление, или постановка эзофагостомы.

Анализы

Общий анализ мочи. Белок, креатинин в моче:

Анализ мочи на расчет капельниц не влияет, но делается в обязательном порядке при подозрении на заболевание почек, оцениваем плотность для подтверждения или исключения почечной недостаточности, лейкоциты и эритроциты для оценки активного воспаления (пиелонефрит, гломерулонефрит) и назначения соответствующего лечения, соотношение белок-креатинин для исключения или подтверждения нефропатии с потерей белка (важно - белок-креатинин оцениваем только при отсутствии воспалительной реакции).

В дальнейшем анализ повторяется для оценки результатов противовоспалительного лечения.

Клинический анализ крови:

При почечной недостаточности снижается выработка эритропоэтина. У пациента может быть нормальный или сниженный гематокрит. При первичных анализах, у пациентов, как правило обезвоживание, поэтому гематокрит ложно завышен.

Если гематокрит ниже 25%, то начальный объем инфузии надо снизить на 30%. Предпочтение отдается подкожным инфузиям, меньшим объемом, но чаще, чтобы сохранить общий объем. (не 2 раза по 50 мл, а 5 раз по 20 мл). Так как гемодилюция приведет к ухудшению общего состояния.

Если капельницы начинаются до результатов анализов, то особо смотрим на цвет слизистых. Если слизистые бледные, то предполагаем низкий гематокрит.

При анемии срочно начинать применение Эпокрин - Рекормон - Аранесп, и препараты железа - Гемобаланс, Феррум-Лек.

Биохимия крови:

При первичном обследовании надо делать максимально развернутый анализ, включая электролиты и фосфор.

Мочевина и креатинин, для подтверждения или исключения почечной недостаточности.

Электролиты, для выбора раствора для инфузий.

Фосфор, для дальнейшего контроля вторичного гиперпаратиреоза и результативности работы фосфатбиндеров.

Альбумин, для оценки нефропатии с угрожающей жизни потерей белка.

Остальные показатели для оценки наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний.

На первом этапе лечения при подборе дозы инфузии, необходимо контролировать мочевину, креатинин и электролиты.

Электролиты:

Если уровень Калия в норме, то можно использовать физ.раствор.

Если уровень Калия понижен, то любой раствор содержащий Калий.

Мочевина и креатинин:

Мочевина каждые сутки синтезируется в разном количестве. Синтез мочевины повышается при гиперкатаболизме (голодание), при гнилостных процессах в толстом отделе кишечника.

Синтез креатинина происходит в мышечной ткани, ежесуточно производится примерно одинаковое количество.

Контроль анализов через 1-2 дня, не более 3-х дней.

И мочевина и креатинин снижаются - это хорошо, скорее всего этот пациент ест, объем инфузии адекватный, продолжаем в том же объеме до следующих анализов.

Мочевина выросла, а креатинин на том же уровне или несколько снизился. Пациент голодает и или язва в жкт с кровотечением (чаще собаки), и или задержка стула. Раз креатинин на том же уровне или чуть снизился, значит нашего объема инфузий хватает, чтобы вывести ежесуточный объем креатинина. Объем инфузий можно увеличить, но главное обратить внимание на питание пациента, защиту слизистой желудка, ежедневный стул.

И мочевина и креатинин выросли. Скорее всего пациент не ест, и объем инфузий недостаточный для выведения ежедневно образующегося креатинина. Возможно увеличение объема инфузий, и обратить внимание на питание пациента, защиту слизистой желудка, ежедневный стул.

Как долго капать?

Цель стабилизации пациента с хронической почечной недостаточностью?

Самостоятельное питание, без потери веса.

Общее самочувствие - активность, подвижность, интерес к жизни - на уровне близком к обычному поведению.

Показатели мочевины и креатинина - перестали снижаться. Вероятно достигнут реальный текущий уровень работы почек (стадии iris).

По достижении цели - аппетит, самочувствие, мочевина, креатинин:

В этот момент можно попытаться уменьшить объем инфузий в половину.

1 Общее состояние и аппетит сохраняются хорошими, креатинин держится ниже 250, можно переходить на капельницы через день, и далее отменить совсем, но под контролем анализов.

2 Общее состояние и аппетит сохраняются хорошими, но креатинин в зоне выше 250, можно переходить на капельницы через день, и далее на 1 раз в неделю,, но под контролем анализов. При росте мочевины и креатинина, добавлять дополнительные дни капельниц.

Если стабилизация не наступает?

1 Не устойчивый самостоятельный аппетит, снижение веса - пытаемся применять стимуляторы аппетита - метипред, миртазапин и предлагаем любые продукты, которые животное будет есть самостоятельно.

Если не помогает, то продолжаем принудительное кормление и эзофагостома.

При этом вероятно креатинин удерживается выше 400.

Пробуем увеличить объем инфузий и добавляем мочегонные - фуросемид в дозе 0,5-1 мг на кг подкожно 1 раз в день (сразу добавляем Калий - Панангин, Аспаркам).

Прогноз на стабилизацию ухудшается.

2 Не устойчивый самостоятельный аппетит, снижение веса - пытаемся применять стимуляторы аппетита - метипред, миртазапин и предлагаем любые продукты, которые животное будет есть самостоятельно.

Если не помогает, то продолжаем принудительное кормление и эзофагостома.

При этом мочевина ниже 30, креатинин ниже 250.

Если вы провели курс лечения и мочевина снизилась ниже 30, креатинин ниже 250, то на этой стадии животные начинают есть.

Если животное не ест, то вероятно есть еще другая патология - нарушение работы кишечника (лимфома, панкреатит), и или нарушение работы печени.

Инфузии в стационаре

При лечении пациентов в условиях стационара, с применением круглосуточных внутривенных капельниц, с применение принудительного кормления, расчеты объемов и видов растворов могут учитывать больше факторов. В стационаре должен проводиться регулярный (1-2 или более раз в день) мониторинг показателей - измерение артериального давления, измерение центрального венозного давления, подсчет количества выделяемой мочи, измерение рН крови, газов крови, электролитов, расчет калорий для питания. Все это многократно описано в литературе, здесь мы этого касаться не будем.

Растворы для капельниц выбираются на основании обследований.