болезни животных / кардиология / тромбоз тромбоэмболия
Тромбоз, тромбоэмболия у кошек и собак
У кошек с ГКМП (гипертрофическая кардиомиопатия), могут образовываться тромбы в сердце. Тромбы могут отрываться и вызывать артериальную тромбоэмболию в районе трифуркции брюшной аорты. Это сопровождается нарушением кровоснабжения тазовых конечностей.
При лечении предпочтительно применять антиагреганты - клопдиогрел и аспирин, дополнительно можно использовать антикоагулянты - далтепарин, ксарелто, или нефракционированный гепарин.
У собак чаще случается венозный тромбоз, и далее при отрыве тромба происходит легочная тромбоэмболия.
При лечении предпочтительно применять антикоагулянты - далтепарин, ксарелто, или нефракционированный гепарин, дополнительно можно использовать антиагреганты - клопидогрел и аспирин.
Доза для кошек 18 мг 1 раз в день, можно дать насыщающую дозу, для собак 1,1-3 мг/кг 1 раз в день, можно дать насыщающую дозу.
Аспирин таблетки.
Доза для кошек 5-10 мг/кг 1 раз в 2 дня или 1 раз в 3 дня, для собак 5-10 мг/кг 1 раз в 24-48 часов.
Гепарин раствор 5000 ед/мл.
Доза для кошек подкожно по 250 ед/кг каждые 6 часов, для собак внутривенно болюс 100 ед/кг, далее ипс 20-37 ед/кг в час, подкожно 150-300 ед/кг каждые 6 часов. Может быть эффект гиперкоагуляции при резкой отмене, возможно стоит постепенно снижать дозу.
Ксарелто таблетки.
Доза для кошек 0,5-1 мг/кг 1 раз в сутки, для собак 1-2 мг/кг 1 раз в сутки.
Далтепарин инъекции.
Доза для кошек подкожно по 75 ед/кг каждые 6 часов, для собак подкожно по 100-175 ед/кг каждые 8 часов.
Эноксипарин инъекции.
Доза для кошек подкожно 0,75-1 мг/кг каждые 6 часов, для собак подкожно 0,8 мг/кг каждые 6 часов.
Тромбоз и тромбоэмболия
Тромбоз и тромбоэмболия у кошек и собак являются серьезными состояниями, характеризующимися образованием тромбов в кровеносных сосудах. Тромбоз представляет собой образование тромба (сгустка крови) внутри сосуда, что может привести к нарушению кровотока и повреждению окружающих тканей. Тромбоэмболия возникает, когда тромб отрывается от своего места образования и блокирует кровеносный сосуд в другом месте. Причиной тромбоэмболии могут быть сердечные заболевания, нарушения свертываемости крови, панкреатит, катетеры в периферических и центральных сосудах.
Виды тромбоэмболии включают эмболию легочной артерии, артериальную тромбоэмболию. Общие принципы лечения тромбоэмболии у кошек и собак включают антикоагулянтную терапию, фибринолитические препараты, а также меры по улучшению кровотока и поддержанию сердечной функции.
Тромбоз и тромбоэмболия у кошек и собак представляют собой критические состояния, характеризующиеся образованием тромбов в просвете кровеносных сосудов.
Тромбоз представляет собой патологическое образование тромба из фибрина и тромбоцитов внутри сосуда, что может привести к частичному или полному нарушению кровотока и вызвать ишемию тканей. Следует отметить, что тромбоз может возникнуть как венозный, так и артериальный.
Тромбоэмболия, в свою очередь, представляет собой отрыв части тромба от его первоначального места образования и последующее блокирование кровеносного сосуда в другом участке организма. Это состояние может привести к серьезным осложнениям, таким как легочная эмболия, артериальная тромбоэмболия.
Клинические признаки артериальной тромбоэмболии у кошек могут включать в себя острую боль, паралич конечностей, нарушение чувствительности, холодные конечности и другие симптомы, связанные с нарушением кровотока.
Клинические признаки венозной тромбоэмболии у собак могут включать в себя отеки, боль, нарушение цвета и температуры кожи, а также другие признаки, связанные с нарушением венозного кровотока.
Тромбоэмболия у собак и кошек представляет собой серьезное состояние, которое может проявиться в различных вариантах в зависимости от места образования тромба и его последующего отрыва. Важно различать несколько типов тромбоэмболии, чтобы обеспечить точное диагностирование и адекватное лечение.
1. Эмболия легочной артерии:
Эмболия легочной артерии - это острое состояние, при котором образуется тромб, отрывшийся от первичного места образования, и блокирующий просвет легочной артерии.
Симптомы: Дыхательная недостаточность, сердечная недостаточность, цианоз, тахикардия.
2. Аортальная тромбоэмболия:
Аортальная тромбоэмболия - образование тромба обычно в полостях сердца, далее тромб отрывается и блокирует нижележащие артерии, часто в районе трифуркации аорты. Это приводит к нарушению кровоснабжения тазовых конечностей.
Симптомы: Потеря пульсации на тазовых конечностях, паралич тазовых конечностей, холодность и отеки.
3. Портальная тромбоэмболия:
Портальная тромбоэмболия - блокировка просвета портальной вены тромбом.
Симптомы: Асцит, гепатомегалия, повышенное давление в портальной вене.
4. Мезентериальная тромбоэмболия:
Мезентериальная тромбоэмболия - блокировка кровотока в мезентериальных сосудах тромбом.
Симптомы: Острая боль в животе, тошнота, рвота.
Тромбопрофилактика
Для профилактики артериальной тромбоэмболии больше подходят антиагреганты - препараты, ингибирующие функцию тромбоцитов, клопидогрел или аспирин.
Для профилактики венозной тромбоэмболии более рационально использовать антикоагулянты - препараты, подавляющие коагуляционный каскад, преимущественно за счёт воздействия на факторы свёртывания - это низкомолекулярные гепарины, обычный нефракционированный гепарин, а также новые антикоагулянты, например ривароксобан.
Антиагреганты
Антиагреганты - препараты выбора для профилактики артериальной ТЭ.
Это считается доказано у кошек и высоковероятно у собак.
Эффективность антиагрегантов для профилактики ВТЭ недостаточно изучена у кошек, а у собак антикоагулянты имеют преимущество.
У кошек клопидогрел препарат первого выбора для профилактики АТЭ, эффективность аспирина ниже.
У собак клопидогрел также, вероятно, более эффективен, чем аспирин, но абсолютной уверенности нет.
Нет достоверных данных о преимуществах новых антиагрегантов перед клопидогрелем и аспирином. По всей видимости, они безопасны для собак и кошек. Возможно, что они эффективны для профилактики ТЭ.
Абцискимаб изучался у собак и кошек, тикагренор только у собак.
Антиагреганты в порядке предпочтительности применения:
Клопидогрел (у кошек — первый выбор).
Аспирин.
Новые антиагреганты (абцискимаб, тикагренор).
Антикоагулянты являются препаратами первого выбора для профилактики венозной ТЭ, в том числе при дирофиляриозе.
Возможно, что у собак антикоагулянты могут использоваться для профилактики также артериальной ТЭ.
Для однозначного выбора данных недостаточно, но ввиду большей безопасности и предсказуемой фармакокинетики низкомолекулярные гепарины (Далтепарин, Эноксипарин) и прямые пероральные ингибиторы Xa (ривароксобан, апиксабан), вероятно, более предпочтительны, нежели нефракционированный гепарин.
При этом низкомолекулярные гепарины изучены больше, а пероральные ингибиторы Xa меньше.
Варфарин не рекомендован к рутинному применению.
Антикоагулянты в порядке предпочтительности применения:
Низкомолекулярные гепарины.
Пероральные ингибиторы Xa.
Нефракционированный гепарин.
Варфарин.
Комбинированная терапия при профилактике тромбоэмболии
Комбинация антикоагулянтов с антиагрегантами, по-видимому, более эффективна для профилактики ТЭ, но приводит к более высокому риску кровотечений.
Вероятно, что комбинация низкомолекулярного гепарина в сочетании с клопидогрелем (у кошек), клопидогрелем или аспирином (у собак) может рассматриваться для пациентов с высоким риском ТЭ, если риск кровотечения меньше, чем осложнения тромбоза.
У собак при профилактике ВТЭ низкомолекулярный гепарин в такой комбинации можно заменить индивидуально подобранной дозой нефракционированного гепарина.
Антиагреганты
Аспирин
Дозы в источниках разнятся, от 0,5 до 15 мг/кг/день, обоснованных рекомендаций по дозам дать нельзя.
Терапевтический эффект достигается через 2-3 дня приёма.
Доза для собак 5–10 мг/кг каждые 24–48 часов.
Подбор дозы с помощью агрегометрии может помочь повысить эффективность профилактики АТЭ у собак, но точных рекомендаций дать невозможно из-за вариабельности методик.
Аспирин не рекомендован как единственный препарат или препарат первого выбора для профилактики АТЭ у кошек.
Дозы аспирина для кошек 80 мг/кошку каждые 2 суток перорально стандартная доза,
5 мг/кг каждые три дня - низкая доза.
Есть данные, что низкая доза не менее эффективна.
Есть данные, что для достижения терапевтического эффекта необходимо 5-7 дней, срок проявления эффекта можно уменьшить за счёт использования насыщающей дозы.
Торговые названия:
Аспирин кардио, Ацекардол, Ацетилсалициловая кислота, КардиАСК, ТромбоАСС.
Формы выпуска - таблетки по 50, 100, 300, 500 мг.
Клопидогрел
Препарат первого выбора для профилактики АТЭ у кошек и собак.
Нельзя сделать обоснованных рекомендаций касательно эффективности для профилактики ВТЭ, но по-видимому, эффективность меньше, чем у антикоагулянтов, как у собак, так и у кошек.
Доза для собак 1,1–3 мг/кг 1 раз в сутки перорально. Для более быстрого достижения терапевтической плазменной концентрации можно дать однократно насыщающую дозу 4-10 мг/кг перорально.
Доза для кошек 18,75 мг на кошку 1 раз в сутки перорально. Можно использовать однократную насыщающую дозу 37,5 мг на кошку.
Торговые названия: Плавикс, Зилт, Агрегаль, Детромб, Листаб.
Формы выпуска таблетки по 75 мг.
Эффект развивается через 5–7 дней после начала приёма.
Антикоагулянты
Нефракционированный гепарин
Может эффективно использоваться в/в и п/к у собак.
У кошек изучен только п/к путь введения.
Рекомендуется индивидуальный подбор дозы с помощью оценки анти-Xa активности.
Целевые значения 0,35–0,7 Ед/мл рекомендованы у собак и предполагаются адекватными также для кошек.
Другие методы подбора дозы (АЧТВ, активированное время свёртывания, ТЭГ) имеют ограниченное значение и на данный момент не рекомендованы.
Предыдущие рекомендации поддерживать АЧТВ в 1,5–2 раза больше относительно базового значения и контролировать каждые 6 часов в начале гепаринотерапии.
Рекомендованные стартовые дозы гепарина:
Внутривенно собакам болюс 100 МЕ/кг, далее 20–37,5 МЕ/кг/час ИПС.
Подкожно собакам 150-300 МЕ/кг каждые 6 часов.
Подкожно кошкам 250 МЕ/кг каждые 6 часов.
Торговые названия:
Гепарин, Гепарин-натрий.
Формы выпуска раствор гепарина натрия с концентрацией 5000 МЕ/мл во флаконах по 5 мл.
Далтепарин
Стартовая доза у собак 100-175 Ед/кг п/к каждые 8 часов.
Подбор эффективной дозы по анти-Xa активности (цель 0,5–1,0 Ед/мл, забор крови делать через 2–4 часа после инъекции), вероятно, может быть полезен, но достоверной связи достижения целевого показателя и клинической эффективности пока не установлено.
Стартовая доза у кошек 75 Ед/кг п/к каждые 6 часов.
Кровотечения на указанных дозах изредка встречаются, но они не тяжелые и самокупирующиеся.
Торговое название Фрагмин.
Формы выпуска 5 форм выпуска разной концентрации и объёма в одноразовых шприцах, в практике чаще используются раствор в шприце по 2500 или 5000 Ед в 0,2 мл. Препарат можно разводить физ. раствором и хранить в холодильнике для многократного применения.
Эноксипарин
Стартовая доза у собак 0,8 мг/кг п/к каждые 6 часов п/к.
Стартовая доза у кошек 0,75–1 мг/кг п/к каждые 6 часов п/к.
Подбор дозы по анти-Xa активности рекомендован, целевые значения — 0,5–1,0 Ед/мл.
Торговые названия:
Клексан, Анфибра, Гемапаксан, Эниксум.
Формы выпуска шприцы 80 мг/0,8 мл, 60 мг/0,6 мл, 40 мг/0,4 мл, 20 мг/0,2 мл.
Ривароксабан
Предварительные данные говорят о том, что прямые ингибиторы Xa, в частности ривароксабан, могут быть безопасны и хорошо переноситься собаками и кошками.
Доза ривароксабана для собак 1-2 мг/кг 1 раз в сутки.
Доза ривароксабана для кошек 0,5-1 мг/кг 1 раз в сутки.
Торговое название Ксарелто.
Формы выпуска таблетки по 2, 5, 15, 20 мг.
Варфарин
Варфарин не рекомендуется использовать у собак и кошек ввиду узкой терапевтический широты, малопредсказуемой и изменяющейся со временем фармакокинетики и сомнительной эффективности для профилактики ТЭ. Если препарат всё же используется, то рекомендуется пристальное, еженедельное наблюдение за пациентом и контроль международного нормализованного отношения МНО (цель 2,0-3,0) или протромбинового времени ПВ (цель — продление в 1,5-2 раза относительно базового значения).
Торговые названия:
Варфарекс, Мареван.
Формы выпуска таблетки по 2,5, 3, 5 мг.
Недорогой.
Ранее рекомендованные дозы: 0,05–0,1 мг/кг, каждые 12 часов.
Кратность мониторинга: первые дни 1 раз в день, далее 1 раз в 1–2 недели, далее 1 раз в месяц.
Тромбопрофилактика и инвазивные процедуры (хирургия, биопсия)
Рекомендации для пациентов высокого риска ТЭ
Рутинная отмена тромбопрофилактики перед инвазивными процедурами не рекомендуется.
Следует особое внимание уделять мониторингу пациента на предмет кровотечения, поскольку риск кровотечения на фоне ТП выше.
Снижение доз или отмена тромбопрофилактики может быть рассмотрена только для избранных процедур, кровотечение при которых может приводить к катастрофе (нейрохирургия) или хирургический контроль кровотечений значительно затруднён (перкутанная нефробиопсия).
Если пациент получает два антиагреганта, рекомендуется один из используемых антиагрегантов отменить за 5 дней до процедуры.
Рекомендовано добиться хорошего хирургического гемостаза, использовать наложение давящих повязок, где это возможно, например, при операции на конечности.
Рекомендовано выбирать время оперативного вмешательства так, чтобы оно приходилось на минимум действия антикоагулянта, приблизительно через 6-8 часов после подкожной инъекции гепарина.
После инвазивной процедуры у пациентов высокого риска следует возобновить тромбопрофилактику так скоро, как это возможно.
В течение первых 24 часов, но по возможности раньше, как только будет понятно, что гемостаз достигнут и стабилен (через 2 часа).
Рекомендации для пациентов среднего и низкого риска ТЭ
Антиагреганты рекомендуется отменить за 5-7 дней до инвазивных процедур.
Антикоагулянты у пациентов среднего и низкого риска могут быть отменены на время инвазивной процедуры, но необходимо оценить риск синдрома отмены с развитием гиперкоагуляции и провести постепенное отлучение либо замену на препарат с более предпочтительной фармакокинетикой, более короткого действия и без синдрома отмены.
Иными словами, нефракционированный гепарин ИПС или прямой ингибитор Xa следует отменять постепенно либо заменить на НМГ. Дозу нефракционированного гепарина можно снизить, а низкомолекулярный гепарин можно отменить за 1 сутки до процедуры.
Касательно пациентов среднего и низкого риска нельзя дать обоснованных рекомендаций, но возможно, что тромбопрофилактику следует возобновить в первые 24 часа, но лучше сразу, как только будет показано, что послеоперационного кровотечения нет (через 2 часа).
Пациентам, к которых после процедуры развилась тромбоэмболия, рекомендовано немедленно начать тромбопрофилактику.
Отмена тромбопрофилактики
После того, как артериальный или венозный тромб более не определяется (произошёл фибринолиз) и первичное заболевание вылечено, тромбопрофилактику можно отменить.
У пациентов высокого риска, если первопричина ТЭ не найдена либо неизлечима, тромбопрофилактику следует продолжить.
У пациентов со средним и низким риском ТЭ предполагается, что врач должен взвесить как риски отмены тромбопрофилактики, так и ее побочные эффекты у конкретного животного и принять взвешенное решение.
Нефракционированный гепарин следует отменять, постепенно снижая дозу. Перед отменой внутривенной ИПС можно перейти на подкожный путь введения.
Низкомолекулярные гепарины можно отменять сразу и полностью.
Прямые пероральные ингибиторы Xa следует отменять постепенно.
Гастропротекторы
для собак и кошек
Маалокс