Нефролог Новосельцев А.Ю. / нефрология / капельницы при опн
Сколько надо капать при ОПН
Острая почечная недостаточность
преренальная
вызвана обезвоживанием - определение тургора - возмещение потерь
важен анамнез - не связанный с заболеванием почек - рвота понос травма - длительное оставление без еды и воды
длительная преренальная может перерасти в ренальную - если почки длительно находятся в состоянии гипоперфузии и ишемии, то нефроны погибают. Это может быть при длительном обезвоживании и при длительном наркозе.
Таблица обезвоживания.
Дефицитный объем у животных с острым обезвоживанием (рвота и понос которые привели к видимому обезвоживанию) должен быть возмещен в течение 2-6 часов.
Чем выше степень обезвоживания, тем быстрее проводится компенсация.
Далее переходим на введение суточной потребности ипс или равными порциями через равные промежутки времени.
1 На следующий день - тургор значительно лучше или нормальный, было объемное мочеиспускание, анализы стали лучше - значит преренальная недостаточность разрешается, продолжаем капать суточную потребность и продолжаем лечить основное заболевание.
2 на следующий день - тургор снижен, мочеиспускания не было либо малого объема, анализы примерно на том же уровне.
Синтез креатинина происходит в мышечной ткани, ежесуточно производится примерно одинаковое количество. Значит если креатинин не увеличился, значит почки вывели суточную порцию токсинов.
Но этого не достаточно для улучшения показателей. Вероятно объем жидкости был не достаточный и надо увеличить объем инфузий.
3 на следующий день - тургор снижен или нормализовался, мочеиспускания не было либо малого объема, анализы стали хуже. Есть вероятность, что преренальная недостаточность перешла в ренальную недостаточность.
Надо увеличивать объем инфузии.
Надо контролировать выделение мочи. Подсчет количества образования мочи в час. Норма 2 мл на кг в час.
Можно проводить взвешивание до и после мочеиспускания, или ловить и измерять мочу, или взвешивать пеленку или памперс, или ставить уретральный катетер и собирать мочу в мочеприемник, или катетер закрывать крышкой и периодически открывать и собирать мочу.
Переходим на лечение ренальной почечной недостаточности.
*если на увеличении капельниц пошло увеличение объема мочи, то продолжаем капать.
*если на увеличении капельниц объем мочи не увеличивается и не доходит до нормы, то объем капельниц снижаем и добавляем фуросемид 1-2-4 мг на кг, пк, а лучше внутривенно ипс.
пост ренальная
Вызвана острой закупоркой мочевыводящих путей.
В такой ситуации могут быть очень высокие показатели мочевины более 50, и креатинина более 1000, но это не говорит о плохом прогнозе выживания.
Может быть угрожающее повышение Калия. Это может вызвать остановку сердца. Повышаются наркозные риски.
В большинстве случаев пациенты обезвожены, потому что почки продолжают делать мочу, а пациент, не ест, не пьет и может тошниться.
Желательно начинать с инфузии физ.раствора подкожно или внутривенно.
Без нормализации оттока мочи лечение не возможно.
Начинаем с инфузии физ раствора подкожно или внутривенно в дозе 2,5% от массы тела в течение 1 часа.
Далее катетеризация мочевого пузыря под местным или общим обезболиванием.
При затягивании состояния постренальная недостаточность может перерасти в ренальную.
При длительной закупорке обратное давление мочи на почечную ткань вызывает гибель нефронов.
Поврежденные нефроны после катетеризации и недостаточной инфузии продолжают погибать.
Часто после острого повреждения почки восстанавливаются через полиурию (восстановительная полиурия). Если в этот момент не дать избыток жидкости, то восстановление почек либо затягивается, либо происходит не полностью.
У пациентов после острой закупорки измерение Калий, Мочевина, Креатинин проводится ежедневно для подбора дозы капельниц. При адекватной инфузии, нормализация мочевины и креатинина происходит в течение 3-х суток.
План капельниц после катетеризации:
Подкожная инфузия - 5% суточная потребность, плюс % обезвоживания если есть - это на 24 часа. Разбиваем на равные объемы с равными промежутками времени.
Каждый день измеряем калий, мочевина, креатинин, оцениваем обезвоживание.
Если подшит катетер, то контролировать отхождение мочи - наполненный памперс, пустой мочевой пузырь.
Если катетер не подшит, то ежедневно оценивать отхождение мочи, чтобы не пропустить повторную закупорку.
Если в стационаре, то инфузия с постоянной скоростью внутривенно - 5% суточная потребность, плюс % обезвоживания если есть - это на 24 часа.
Измеряем объем выделяемой мочи, чтобы сравнить объем капельницы за час и объем выделяемой мочи за час.
Если мочи выделяется больше, чем мы прокапали, значит началась восстановительная полиурия, необходимо увеличить объем инфузии, чтобы догнать объем образующейся мочи.
Капельницы продолжаются до нормализации мочевины и креатинина в крови, обычно 3-5 дней.
После прекращения капельниц, через 3-5 дней надо повторить анализы крови.
Если мочевина и креатинин не нормализовались, то предполагаем наличие у пациента хронической почечной недостаточности и переходим к плану лечения хпн. (капельницы при хпн).
Ренальная почечная недостаточность
Поражены непосредственно почки. Болезнь развивается резко, можно выделить причину. Бактериальные нефриты, лептоспироз, гломерулонефриты, пироплазмоз, применение нефротоксичных препаратов, отравление нефротоксичными веществами.
Острая почечная ренальная недостаточность может протекать с нормальным выделением мочи и с олиго-анурией, поэтому контроль веса и количества мочи является основополагающим.
При ОПН часто случаются рвота и понос. Отсутствует аппетит и снижена жажда. А повышенная жажда сопровождается обильной рвотой.
Возмещение суточной потребности, плюс дефицита жидкости, должны производиться также как и при любом патологическом процессе, но если поражение почек привело к олигоурии, то избыток жидкости придет к еще большему ухудшению работы почек.
Если при хпн почка теряет способность задерживать жидкость в организме и происходит обезвоживание, то при опн почка может терять способность выделять избыточную жидкость в мочу, нарастает отек почечных структур, что еще больше ухудшает работу почек.
Жидкостная терапия при ОПН:
1. Ограничение разовой порции питья. Поение часто, маленькими порциями. На кошек и собак до 5 кг - 1-5 мл в час. На собак выше 40 кг - 5-20 мл в час. Доза постепенно увеличивается при отсутствии рвоты.
2. Обязательно подкожные капельницы для контроля рассасывания.
3. Признаки избытка жидкости:
Не рассасывается подкожная капельница.
Усиливается рвота во время или сразу после капельницы. Понос после капельницы, может на следующий день, если ранее поноса не было.
Учащенное дыхание.
Выделения из носа.
Возможно асцит, плеврит - по узи.
Задача:
Провести гидратацию организма до компенсации обезвоживания.
Далее добавить еще немного жидкости и оценить образование мочи.
При хорошем образовании мочи - более 2 мл на кг в час - продолжить инфузии подкожно и внутривенно и продолжать до разрешения почечной недостаточности.
При среднем образовании мочи - 1-2 мл на кг в час - возможно еще есть недостаток жидкости - продолжить капельницу с небольшим увеличением объема и снова проверить образование мочи.
При низком образовании мочи - менее 1 мл на кг в час - продолжить капельницу с добавлением - дофамин, фуросемид в увеличивающейся дозе.
Строго контролировать образование мочи, чтобы не допустить гипергидратации. Лучше небольшое обезвоживание чем гипергидратация.
Если на какой-то дозе фуросемида начинает образовываться больше 2 мл на кг в час мочи, то поддерживаем эту дозу фуросемида и капельниц, до разрешения почечной недостаточности.
Если на фуросемиде объем мочи не увеличивается, а анализы ухудшаются, то диализные процедуры.
Если мочи меньше 0,5 мл на кг в час или нет совсем, то диализные процедуры.
Как выполнить:
Наш план:
Объем инфузии - рассчитываем 5% от массы тела. На начальном этапе нужно использовать физ.раствор, так как может быть повышен Калий.
Этот объем делим на 4 части и вводим внутривенно капельно, каждую часть в течение 1-2 часа.
После окончания каждой части капельницы проводится промежуточная оценка состояния и количество образовавшейся мочи.
Собак взвешивать до капельницы, после капельницы и после выгуливания.
У кошек измерять объем мочевого пузыря до капельницы и после капельницы.
(расчет объема шара - 0,523 * диаметр в см в кубе, пример диаметр мочевого пузыря 10 см, возвели в куб = 1000*0,523=523 см в кубе = 523 мл).
По окончании 4-х капельниц проводится итоговая оценка состояния и скорость образования мочи.
Далее:
Если моча образуется хорошо более 2 мл на кг веса в час, то делаем 1% от массы тела подкожно и отпускаем до утра. Взвешивание перед уходом домой.
Если моча образуется плохо, то подкожно не делаем и отпускаем до утра. Взвешивание перед уходом домой.
Если мочи нет, то Срочно лечебный плазмаферез, возможно искусственная почка. Стационарное лечение.
На следующий день оцениваем - анализы крови, вес, тургор кожи и скорость рассасывания, образование мочи.
Корректируем капельницу.
Вариант с улучшением анализов:
Если признаков обезвоживания нет, анализы крови лучше, вес значительно уменьшился - то есть мочи образуется много, моча хорошо образуется, рвоты нет - продолжаем инфузии в увеличенном объеме для компенсации потерь.
Если признаков обезвоживания нет, анализы крови лучше, вес не увеличивается, моча хорошо образуется, рвоты нет - продолжаем инфузии в том же объеме.
Если признаков обезвоживания нет, анализы крови лучше, вес начал увеличиваться - то есть идет задержка жидкости, моча хорошо образуется, рвоты нет - продолжаем инфузии, но объем снижаем на размер увеличения веса. Можно добавить фуросемид.
Срочно лечебный плазмаферез, возможно искусственная почка.
Вариант анализы хуже:
Если сохраняются признаки обезвоживания, анализы крови хуже, то вероятно не хватило объема жидкости. В таком случае увеличиваем объем инфузии на 3-5% от массы тела. Итого: был план 5% от массы тела, плюс увеличили на 3-5% - то есть за сутки надо ввести 8-10% от массы тела.
Если признаков обезвоживания нет, анализы крови хуже, такое может быть при недостаточном образовании мочи из-за недостатка жидкости, и или сохраняется истинная олигоурия .
В такой ситуации предпринимаем еще 1 попытку - добавляем 3% к плану и фуросемид.
Итого: был план 5% от массы тела, плюс увеличили на 3% - то есть за сутки надо ввести 8% от массы тела и фуросемид 2-4 мг на кг веса каждые 8 часов.
Инфузия фуросемида с постоянной скоростью дает более выраженный эффект.
Если на следующий день анализы продолжают ухудшаться, то без диализных процедур животное не выживет.
