Нефролог Новосельцев А.Ю. / нефрология / ключевые моменты
Итоги: еще раз ключевые моменты
Задача:
1. Надо понять есть патология почек или нет.
2. Какая патология почек.
3. Есть ли почечная недостаточность, если есть, то какая.
4. Применить комплекс лечебных и вспомогательных мер.
5. Составить прогноз выздоровления.
Лечение:
1. Воспаление почек.
2. Воспаление почек и ХПН (хроническая почечная недостаточность).
3. Воспаление почек и ОПН (острая почечная недостаточность).
4. Постренальная ОПН.
5. Преренальная ОПН.
Анамнез:
Специфических симптомов у болезней почек и у почечной недостаточности нет.
Во время сбора анамнеза нужно задавать уточняющие вопросы про жажду и аппетит, сколько расходуется наполнителя для кошки, терпит ли собака дома, когда перестала есть корм, почему перешли на другое питание.
При подозрении на ОПН уточнить список всех медикаментов употребляемых в последнее время (1-10 месяцев). Расспросить о возможном доступе к отравляющим веществам, ходит ли кошка в гараж, какие используют удобрения, какие цветы дома.
Обследование:
Анализ мочи:
Только в моче видны признаки воспалительных процессов в почках.
Только при снижении плотности мочи, можно говорить о почечной недостаточности. Для измерения плотности лучше всего уреометр (нужно мочи более 30 мл), допустимо использовать рефрактометр (использовать мочу после центрифугирования).
Надо измерять креатинин в моче, при сравнении с креатинином в крови можно рассчитать КФП (концентрирующая функция почек).
КФП позволяет проводить раннюю диагностику нарушений работы почек, точно оценивать динамику почечной недостаточности, делать прогноз жизнеспособности животного.
Биохимия крови:
В первый раз надо делать максимально развернутый биохимический анализ крови, включая ионы, фосфор, а при возможности и желчные кислоты и аммиак. Это необходимо для комплексной оценки состояния всего организма.
Почечная недостаточность это одновременное повышение и мочевины и креатинина в крови.
Креатинин каждый день образуется примерно в одинаковом количестве, количество зависит от мышечной массы животного.
Образование креатинина не зависит от вида питания, употребление мяса никак не влияет на содержание креатинина в крови.
Стадия почечной недостаточности определяется по креатинину. Снижение белка в рационе может уменьшить образование мочевины, а повышение белка, то есть мясное питание может увеличить образование мочевины.
Когда может повышатся мочевина без почечной недостаточности:
При гиперкатаболизме - это самопереваривание организма в период голодания во время болезни.
При гнилостных процессах в толстом отделе кишечника - это бывает при холецистите, панкреатите, дизбактериозе. В норме 50% мочевины образуется из аммиака из толстого кишечника.
При кровотечениях в желудочно-кишечном тракте - бывает после применения НПВС (нестероидные противовоспалительные средства), после применения глюкокортикостероидов (чаще после высоких доз), особенно опасно одновременное применение НПВС и глюкокортикостероидов.
Кровотечение бывает при геморрагическом энтероколите.
Возможно повышение мочевины при разлагающихся новообразованиях.
Общий клинический анализ крови:
Особое внимание уделяется гематокриту. Снижение количества эритроцитов связано со снижением выработки эритропоэтина в больных почках.
Сниженный гематокрит может маскироваться при обезвоживании.
Для повышения гематокрита нужно адекватное питание и гормональные препараты - эпокрин (дешевле, бывает российский), рекормон (дороже, но бывает эффективнее), аранесп (дабропоэтин) (самый дорогой, колоть реже, эффективнее). Может помочь любой, если эпокрин не помогает, то перейти на рекормон или аранесп.
Цель - гематокрит выше 30%.
Узи:
Необходимо проводить узи всей мочевыделительной системы и половой системы (матка, простата), чтобы не упустить простатит, эндометрит, цистит, уролитиаз.
Вид почек на узи не коррелирует с функцией почек.
При любом виде почек невозможно сделать прогноз развития болезни и выживаемости животного.
Рентген, КТ:
Используются в основном для поиска конкрементов в мочевой системе.
Необходимо делать обзорные снимки, потому что разная визуализация по сравнению с Узи. Бывает лучше видно на Узи, а может на рентгене.
КТ и КТ с контрастом возможно имеют наилучшую визуализацию. (на мрт камни не видны). КТ с контрастом может негативно влиять на почки, для поддержки почек необходимо сделать капельницу до КТ и после КТ.
АД, артериальное давление:
АД надо измерять (повышенное АД при почечной патологии имеет разную степень распространения по разным данным).
При повышенном давлении назначаем препараты и далее контроль каждые 2 недели и корректировка доз препаратов.
Снижение АД может привести к снижению фильтрации в почках и повышению креатинина в крови, но не более 20%. При большем повышении креатинина надо снижать дозу гипотензивных препаратов.
Диагнозы:
1. Воспаление по типу гломерулонефрита - в моче эритроциты, белок.
2. Воспаление пиелонефрит - в моче лейкоциты.
3. Конкременты в мочевой системе.
4. Хроническая болезнь почек, без признаков активного воспаления.
5. Простатит, эндометрит, цистит.
6. Новообразования (лимфома - по гистологии, цитологии).
7. Амилоидоз (возможно у шарпеев).
8. Поликистоз почек (наследственное заболевание, есть генетическое исследование у персов).
Лечение пиелонефрита: (-цистит также)
Основа лечения антибиотики.
Антибиотики применяются длительно, более месяца.
Контроль по анализу мочи, антибиотики делать до чистого анализа мочи.
В анализах крови обычно нет никаких отклонений.
Лечение гломерулонефрита:
Основа лечения глюкокортикоиды, ингибиторы АПФ (энап, ренитек, рамиприл), БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина (семинтра, телмисартан), цитостатики.
Контроль эритроцитов и белка в моче (измерять СБК - соотношение белок, креатинин).
Возможно длительное, возможно пожизненное применение препаратов.
Лечение воспалительного заболевания почек и почечной недостаточности:
Проводим терапию по виду воспаления почек.
Нет препаратов для лечения ПН, есть поддержка при ПН. Есть процедура улучшающая работу почек - Лечебный Плазмаферез.
Лечение пиелонефрита, гломерулонефрита со стабильной почечной недостаточностью
Могут ли почки восстанавливаться?
После острых повреждений - воспаление, отравление - почки могут полностью восстановиться. Восстанавливается стенка сосуда в клубочке после прекращения воспаления, простым делением или из стволовых клеток восстанавливается однослойный эпителий канальцев.
При хпн часть нефронов погибла и заросла соединительной тканью, эта часть не восстановиться.
Часть нефронов повреждена, сосуды клубочков воспалены, клубочки расширены из-за повышенного давления, канальцы сжаты инфильтратом - но нефрон еще не погиб - на фоне лечения происходит восстановление этих нефронов.
Часть нефронов работает в повышенном режиме, на фоне лечения происходит нормализация работы.
Патологические процессы при почечной недостаточности:
1. Дегидратация - поступает не достаточно еды и воды и почки не удерживают воду.
2. Снижение аппетита - из-за уремического гастрита и интоксикации.
3. Вторичный гиперпаратиреоз - сложный комплекс нарушений воздействующий на весь организм основанный на дисбалансе фосфора и кальция.
4. Дизбактериоз - вызывает повышенное образование мочевины из-за нарушений работы жкт.
5. Снижение гематокрита - из-за недостаточной выработки эритропоэтина поврежденными почками.
6. Повышенное АД - из-за нарушения баланса в Ренин-Ангиотензин-Альдостероновой Системе.
7. Протеинурия - из-за повышенной проницаемости сосудов клубочков и или повреждения канальцев.
Патологические процессы при почечной недостаточности и их компенсация
Поддержание пациентов с хпн:
Нет препаратов для лечения ПН, есть поддержка при ПН. Но состояние почек может улучшиться.
У пациентов с почечной недостаточностью могут быть некоторые или все выше перечисленные нарушения - их оцениваем и стараемся компенсировать.
Есть процедура улучшающая работу почек - Лечебный Плазмаферез.
Пироплазмоз собак
Протокол начало лечения пироплазмоза. Пояснения
Лечебный плазмаферез
Плазмаферез при разных заболеваниях
